รู้ไว้! Co-Payment 2568 เงื่อนไขใหม่แบบจ่ายร่วม ที่คนทำประกันสุขภาพต้องรู้

เมื่อพูดถึงประกันสุขภาพ เชื่อว่าหลายคนคุ้นเคยกันดี แต่ในปี 2568 นี้ ทาง คปภ. ได้ออกเงื่อนไขเกี่ยวกับคนทำประกันสุขภาพมาใหม่ ที่เรียกว่า “Co-Payment” ทำให้คนที่มีประกันอยู่แล้ว หรือกำลังตัดสินใจว่าทำ ประกันสุขภาพที่ไหนดี อาจกังวลเกี่ยวกับเรื่องนี้ได้ เพราะไม่รู้ว่าคือเงื่อนไขแบบไหน ใครเข้าข่ายบ้าง? แต่ใครที่กำลังตัดสินใจจะทำประกันสุขภาพอยู่ก็ไม่ต้องกังวลไป! เพราะ CIMB THAI Bank ได้สรุปข้อมูลที่ควรรู้เกี่ยวกับเงื่อนไข Co-Payment มาให้คุณได้อ่านทำความเข้าใจง่าย ๆ ในบทความนี้แล้ว 

สารบัญบทความ

• รู้จัก Co-Payment! เงื่อนไขใหม่ของประกันสุขภาพ 2568
• Co-Payment มีกี่ประเภท และมีเงื่อนไขอย่างไร?
• ใครบ้างที่เข้าเกณฑ์เงื่อนไข Co-Payment
• ตัวอย่างสถานการณ์กรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไข Co-Payment
• ตามเงื่อนไข Co-Payment กลุ่มอาการโรคไม่รุนแรงมีอะไรบ้าง?
• เข้าใจ Co-Payment พร้อมทำประกันสุขภาพ CIMB THAI

รู้จัก Co-Payment! เงื่อนไขใหม่ของประกันสุขภาพ 2568

Co-Payment คือ การที่ผู้เอาประกันภัยมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลกับบริษัทประกันตามสัดส่วนค่าใช้จ่ายที่กำหนด ซึ่งเงื่อนไข Co-Payment เริ่มใช้เมื่อไหร่นั้น เน้นย้ำกันตรงนี้เลยว่า ในประกันสุขภาพใหม่จะเริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป 

สาเหตุที่มีการกำหนดเงื่อนไข Co-Payment ใหม่ เป็นผลมาจากอัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุหรือเทคโนโลยีทางการแพทย์ ทำให้ต้องมีการปรับเงื่อนไขใหม่เพื่อแก้ปัญหาอัตราเงินเฟ้อ และลดการเคลมที่เกินความจำเป็นนั่นเอง ซึ่งประกันสุขภาพ Co-Payment ยังแบ่งออกได้อีกหลายประเภทด้วย 

สำหรับผู้ที่สนใจผลิตภัณฑ์เกี่ยวกับประกัน สามารถเลือกชมเพิ่มเติมได้ที่ : ประกันชีวิต 

Co-Payment มีกี่ประเภท และมีเงื่อนไขอย่างไร?

ประกันสุขภาพแบบ Co-Payment ตามที่ คปภ.กำหนดมีอยู่ 2 ประเภทด้วยกัน ได้แก่

1. Co-Payment ตั้งแต่เริ่มทำประกันสุขภาพ

สำหรับกรณีนี้ ผู้ทำประกันสุขภาพจะรู้เงื่อนไขเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมจ่าย หรือ Co-Payment ตั้งแต่ตกลงทำประกันแล้ว ซึ่งผู้เอาประกันที่สมัครใจเลือกแผนประกันนี้จะได้รับส่วนลดค่าเบี้ยประกันด้วย

2. Co-Payment ตามเงื่อนไขต่ออายุกรมธรรม์ 

ใครที่ทำประกันสุขภาพก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 บริษัทประกันภัยอาจมีเพิ่มเงื่อนไข Co-Payment ในการต่ออายุกรมธรรม์ตามระเบียบของ คปภ. ซึ่งหากมีอัตราการเคลมค่ารักษาพยาบาลเกินหรือเข้าตามเกณฑ์ที่กำหนด ในรอบปีกรมธรรม์ถัดไปผู้ทำประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายตามเงื่อนไขด้วย แต่เงื่อนไขนี้จะพิจารณาใหม่ในทุก ๆ ปี หากปีไหนไม่ได้เข้าตามเกณฑ์ที่กำหนดก็ไม่จำเป็นต้องมีส่วนร่วมจ่ายในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป 

ใครบ้างที่เข้าเกณฑ์เงื่อนไข Co-Payment 

อย่างที่บอกไปว่าเงื่อนไขประกันสุขภาพ Co-Payment ที่จะเริ่มใช้กับความคุ้มครองที่เริ่มตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 ดังนั้น มาดูกันก่อนว่าใครบ้างที่เข้าเกณฑ์เงื่อนไข Co-Payment

กรณีที่ 1 : มีการเคลมประกันสำหรับโรคที่ไม่รุนแรงหรือไม่ต้องแอดมิต มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และมีอัตราการเคลมสูงกว่าเบี้ยประกัน 200% ซึ่งผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ของยอดค่ารักษาในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป 

กรณีที่ 2 : กรณีที่มีการเคลมประกันสำหรับโรคทั่วไป ไม่ใช่โรคร้ายแรงและต้องผ่าตัดใหญ่ มากกว่า 3 ครั้งต่อปี อัตราการเคลมเกินกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ กรณีนี้ผู้เอาประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่าย 30% ของยอดค่ารักษาในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป

กรณีที่ 3 : หากเข้าเกณฑ์ตามเงื่อนไข ทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่ายตามเงื่อนไข Co-Payment 50% ของยอดค่ารักษาในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป

ตัวอย่างสถานการณ์กรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไข Co-Payment 

ถ้าในปี 2568 มีการเคลมประกันตามกรณีที่ 1, 2 หรือ 3 แล้วในปี 2569 ผู้ป่วยก็จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล 30% หรือ 50% ตามเงื่อนไขอีกด้วย เพื่อให้เข้าใจเงื่อนไขของ Co-Payment มากขึ้น! มาดูตัวอย่างเพิ่มเติมสำหรับกรณีของ Co-Payment 30% ของปี 2569 ตามข้อมูลด้านล่างนี้กันเลย 

ผู้เอาประกันเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง

• โรคร้ายแรง (Critical illness)

         ค่ารักษาพยาบาล : 100,000 บาท

         ผู้เอาประกันจ่าย 30% : 30,000

• การผ่าตัดใหญ่ (Major surgery)

         ค่ารักษาพยาบาล : 200,000 บาท

         ผู้เอาประกันจ่าย 30% : 60,000

• โรคร้ายแรง (Critical illness)

         ค่ารักษาพยาบาล : 100,000 บาท

         ผู้เอาประกันจ่าย 30% : 30,000

รวมค่ารักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยจ่าย : 120,000 บาท

ทั้งนี้ ในกรมธรรม์ปี 2569 จะเป็นการเคลมในกลุ่มโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ทำให้ไม่ได้นับรวมกับการคำนวณเงื่อนไข Co-Payment 2569 ผู้เอาประกันภัยจึงไม่ต้องจ่ายร่วม Co-Payment ในปีถัดไปนั่นเอง

ตามเงื่อนไข Co-Payment กลุ่มอาการโรคไม่รุนแรงมีอะไรบ้าง?

หลายคนอาจจะสงสัยว่ากรณีที่เคลมประกันโรคไม่รุนแรงหรือไม่ต้องนอนแอดมิตที่โรงพยาบาลภายใต้เงื่อนไขนั้นเป็นแบบไหน มีอาการยังไง เราได้สรุปรวมกลุ่มโรคมาให้คุณด้านล่างนี้แล้ว

• ภูมิแพ้
• ปวดหัว, วิงเวียน
• ไข้หวัดใหญ่
• ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
• ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
• ไข้หวัดใหญ่
• ท้องเสีย
• อาการกล้ามเนื้ออักเสบ
• โรคกระเพาะอาหารและกรดไหลย้อน

สำหรับอาการของโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) ที่เข้าเงื่อนไข Co-Payment มีลักษณะ ดังนี้ 

• หายได้เอง : สามารถฟื้นตัวและหายได้เอง ไม่ต้องเข้ารับการรักษา 
• พบบ่อย : กลุ่มโรคที่พบได้ทั่ว ๆ ไปในทุกเพศทุกวัย 
• รักษาง่าย : การรักษาไม่ซ้ำซ้อน ไม่ต้องผ่าตัด และสามารถรักษาได้ด้วยยาสามัญประจำบ้าน 

เข้าใจ Co-Payment พร้อมทำประกันสุขภาพ CIMB THAI Bank 

อ่านกันมาถึงตรงนี้คงจะเข้าใจเงื่อนไข Co-Payment รูปแบบใหม่กันแล้ว ใครที่กำลังเริ่มวางแผนทำประกันสุขภาพให้พร้อมก่อนป่วย เพื่อความอุ่นใจในอนาคต! ซีไอเอ็มบี ไทย คัฟเวอร์ แคร์ พลัส เรามีแผนประกันชีวิตและสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลทั้งผู้ป่วยใน (IPD) และผู้ป่วยนอก (OPD) สูงสุดถึง 5,000,000 บาทต่อปี รวมถึงกรณีจ่ายเงินชดเชยเมื่อตรวจพบมะเร็ง และผลประโยชน์กรณีเสียชีวิต 300,000 บาท ผู้เอาประกันภัยสามารถปรับแต่งวงเงินความคุ้มครองและเลือกความรับผิดชอบส่วนแรกเพื่อปรับลดค่าเบี้ยประกันที่ต้องการได้ เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการความคุ้มครองที่ยืดหยุ่นและครอบคลุมทุกด้านทั้งสุขภาพและชีวิต

สามารถสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ CIMB THAI Care Center หรือโทร 02 626 7777 พร้อมติดตามข้อมูลเพิ่มเติมผ่านช่องทางออนไลน์ของธนาคารได้ดังต่อไปนี้

• Facebook
• Instagram
• X
• LINE
• Tiktok