สวัสดิการที่ผู้ประกันตนจะได้รับจากประกันสังคมมาตรา 33 แบ่งออกเป็น 7 กรณีด้วยกัน เพื่อเป็นตัวช่วยชีวิตในยามที่เจอกับเหตุการณ์ไม่คาดฝัน มาดูกันว่าประกันสังคมให้ความคุ้มครองกรณีไหนบ้าง
กรณีเจ็บป่วย
ผู้มีประกันสังคมมาตรา 33 จะได้รับสิทธิการรักษาก็ต่อเมื่อจ่ายเงินสมทบ 3 เดือนขึ้นไปภายใน 15 เดือนก่อนที่จะเข้ารับการรักษา โดยมีรายละเอียดเพิ่มเติม ดังนี้
- สิทธิรักษาในโรงพยาบาลที่ลงทะเบียนกับประกันสังคม
สิทธิประกันสังคมมาตรา 33 รักษาพยาบาลอาการเจ็บป่วยฟรี ทั้งแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ครอบคลุมถึงการตรวจสุขภาพและการฟื้นฟูสภาพร่างกายหลังเจ็บป่วย
- สิทธิรักษากรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือประสบอุบัติเหตุ
ถ้าประสบอุบัติเหตุจนได้รับบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉินที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาทันที ผู้เอาประกันสามารถเดินทางไปรักษาได้ทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชนแบบไม่ แต่จะมีเงื่อนไขเพิ่มเติม ดังนี้
โรงพยาบาลรัฐ
- ผู้ป่วยนอก : จ่ายค่ารักษาตามจริง
- ผู้ป่วยใน : จ่ายค่ารักษาตามจริงภายใน 72 ชั่วโมงแรก ไม่รวมวันหยุดราชการ และจ่ายค่าห้อง ค่าอาหารไม่เกิน 700 บาท/วัน
โรงพยาบาลเอกชน
- ผู้ป่วยนอก : จ่ายค่ารักษาตามจริงไม่เกิน 1,000 บาท
- ผู้ป่วยใน : ประกันสังคมมาตรา 33 นอนโรง พยาบาลจ่ายตามเงื่อนไขดังนี้
- ห้อง ICU : จ่ายค่ารักษาตามจริงไม่เกิน 4,500 บาท/วัน รวมค่าห้อง ค่ารักษาพยาบาล ค่าอาหาร
- ห้องปกติ : จ่ายค่ารักษาตามจริงภายใน 72 ชั่วโมงแรก ไม่รวมวันหยุดราชการ ไม่เกิน 2,000 บาท ค่าห้อง ค่าอาหารไม่เกิน 700 บาท/วัน
ผู้เอาประกันจะได้สิทธิทำทันตกรรมต่าง ๆ เช่น
- ขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน ผ่าฟันคุด ได้ไม่เกิน 900 บาท/ปี
- ใส่ฟันเทียมแบบถอดได้บางส่วน เบิกได้ไม่เกิน 1,500 บาทในระยะเวลา 5 ปีตั้งแต่ใส่ฟันเทียม
- ใส่ฟันเทียมแบบถอดได้ทั้งปาก เบิกได้ไม่เกิน 4,500 บาทในระยะเวลา 5 ปีตั้งแต่ใส่ฟันเทียม
ถ้าแพทย์วินิจฉัยแล้วให้หยุดพักงานจนกว่าร่างกายหายเป็นปกติ ประกันสังคมจะให้เงินทดแทนรายได้ 50% ของค่าจ้าง หนึ่งครั้งได้รับเงินทดแทนไม่เกิน 90 วัน รวมกันไม่เกิน 180 วัน/ปี
กรณีว่างงาน
กรณีว่างงานสามารถเบิกประกันสังคมมาตรา 33 ได้ แต่จะต้องลงทะเบียนว่างงานกับสำนักงานประกันสังคมหรือกรมการจัดหางาน โดยมีข้อแม้ว่าจะจ่ายเงินสมทบ 6 เดือนขึ้นไปภายใน 15 เดือนก่อนว่างงาน และต้องว่างงาน 8 วันขึ้นไปถึงจะรับเงินได้
ในที่นี้ประกันสังคมแบ่งกรณีว่างงานไว้ 2 แบบ ได้แก่
- ลาออก/สิ้นสุดสัญญาจ้าง : รับเงิน 30% จากค่าจ้างเฉลี่ย ไม่เกิน 90 วัน/ปี
- ถูกเลิกจ้าง : รับเงิน 50% จากค่าจ้างเฉลี่ย ไม่เกิน 180 วัน/ปี
กรณีลาคลอดบุตร
ผู้มีประกันสังคมมาตรา 33 จะได้สิทธิกรณีลาคลอดบุตรเมื่อจ่ายเงินสมทบ 5 เดือนขึ้นไปภายใน 15 เดือนก่อนคลอดบุตร โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- ค่าคลอดบุตรแบบเหมาจ่าย : 15,000 บาท/ครั้ง ไม่จำกัดจำนวน
- เงินสงเคราะห์ (กรณีหยุดงาน) : จ่าย 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย ระยะเวลา 90 วัน สามารถใช้สิทธิสูงสุด 2 ครั้ง
- ค่าตรวจและค่าฝากครรภ์ : สูงสุด 1,500 บาท
หมายเหตุ
- กรณีฝ่ายชายและฝ่ายหญิงเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 ทั้งคู่ จะเลือกใช้สิทธิคลอดบุตรได้แค่ฝ่ายเดียวเท่านั้น
- กรณีฝ่ายชายเบิกสิทธิคลอดบุตร จะได้เฉพาะค่าคลอดบุตรแบบเหมาจ่าย 15,000 บาทเท่านั้น
กรณีทุพพลภาพ
ผู้ทำประกันสังคมมาตรา 33 ที่จ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนเกิดเหตุที่ทำให้ทุพพลภาพ จะได้รับสวัสดิการ ดังนี้
เงินทดแทนรายได้
- กรณีทุพพลภาพไม่รุนแรง (ระดับความสูญเสีย 35% - 50%) : ได้รับเงินทดแทน 30% ของค่าจ้างรายเดือน ไม่เกิน 180 เดือน
- กรณีทุพพลภาพรุนแรง (ระดับความสูญเสีย 50% ขึ้นไป) : ได้รับเงินทดแทน 50% ของค่าจ้างรายเดือนตลอดชีวิต
ค่ารักษาพยาบาล
- โรงพยาบาลรัฐ : จ่ายค่ารักษาตามจริงทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน
- โรงพยาบาลเอกชน
- ผู้ป่วยนอก : จ่ายค่ารักษาตามจริง ไม่เกิน 2,000 บาท/เดือน
- ผู้ป่วยใน : จ่ายค่ารักษาตามจริง ไม่เกิน 4,000 บาท/เดือน
- กรณีอื่น ๆ เช่น ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพทางกาย ทางจิตใจ ผู้ทุพพลภาพจะได้รับในอัตราที่ประกาศฯ กำหนดไว้
กรณีเสียชีวิต
เมื่อผู้มีประกันสังคมมาตรา 33 เสียชีวิต จะได้รับเงินสงเคราะห์และเงินค่าทำศพตามระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบ ดังนี้
- จ่ายเงินสมทบ 1 เดือนภายใน 6 เดือนก่อนเสียชีวิต : ไม่ได้เงินสงเคราะห์ แต่ได้ค่าทำศพ 50,000 บาท
- จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่เกิน 120 เดือน : รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน และได้ค่าทำศพ 50,000 บาท
- จ่ายเงินสมทบ 120 เดือนขึ้นไป : รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน และได้ค่าทำศพ 50,000 บาท
