You Are In

  • Why Us
  • Wealth Solutions
  • Market Perspective
  • How to become CIMB Preferred
  • Help & Support
  • Quicklink
CIMB Rewards Program
Preferred Promotions
Events and Seminars
Know Your Risk Appetite
Wealth Solution Products
2025 Outlook
Monthly Investment
Highlighted Fund
Mutual Fund
Quarterly Outlook
Lifestyle
Structured Debenture
Financial Planning

เคลียร์ให้ชัด เงื่อนไข Copayment


Copayment คือ การร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในสัดส่วนที่กำหนด สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปจะมีเงื่อนไขร่วมจ่าย (Copayment)

 

Copayment = มาตรฐานใหม่เพื่อความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ

 

ปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ประเทศไทยก็พบปัญหาเดียวกัน โดยในปี 2567 อัตราเงินเฟ้อด้านสุขภาพอยู่ที่ 14.2% ในขณะที่ อัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอยู่ต่ำกว่า 1%

 

อัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพถูกผลักดันมาจากปัจจัยหลายประการ ไม่ว่าจะเป็น อัตราการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุ การเข้าถึงการดูแลสุขภาพทั้งภาครัฐและเอกชน ไปจนถึงความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทางการแพทย์

 

การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพนี้ส่งผลให้อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง  หากไม่มีการจัดการอย่างเหมาะสมต้นทุน การดูแลสุขภาพอาจกลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถรับมือได้ในอนาคต

 

นั่นจึงเป็นความท้าทายสำคัญที่ภาคธุรกิจประกันภัยต้องวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ เพื่อช่วยบริหารจัดการความเสี่ยงผ่านผลิตภัณฑ์ประกันภัยที่เหมาะสมครอบคลุม ขณะเดียวกันยังคงช่วยแบ่งเบาค่าใช้จ่ายทางการรักษาที่จะเกิดขึ้นของประชาชนให้สามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้เมื่อเกิดความจำเป็น และยังสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ในระยะยาวอย่างยั่งยืน

 

สมาคมประกันชีวิตไทย แถลงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่

 

  • กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
  • กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

 

 

 

  • กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

 

 

แต่ไม่ต้องกังวลมากเกินไป เพราะหากการเคลมไม่ถึงเกณฑ์ที่สมาคมประกันชีวิตกำหนดก็จะไม่เข้าเงื่อนไขนี้ และหากเข้าเงื่อนไขแล้วก็ไม่ได้เข้าตลอดไป เพราะจะปรับเปลี่ยนได้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์การเคลม โดยบริษัทประกันจะทำการพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ 

 

 

ลักษณะของโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases)

 

 

ลักษณะของโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment

 

 

คำถามที่พบบ่อย

 

Q: เงื่อนไข Copayment มีผลทั้ง IPD และ OPD ใช่หรือไม่ ?

A: Copayment ร่วมจ่าย ใช้เฉพาะกับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น ไม่เกี่ยวกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD)

 

Q: ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment ประกันสุขภาพแล้ว จะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่?

A: Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์

 

Q: ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว เบี้ยประกันภัยจะถูกปรับเพิ่มขึ้นหรือลดลงหรือไม่

A: เบี้ยประกันภัยจะไม่มีการปรับเพิ่มขึ้นหรือลดลง หากเข้าเงื่อนไข Copayment

 

Q: จะทราบได้อย่างไร ว่าเราเข้าเงื่อนไข Copayment

A: บริษัทประกัน จะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชำระเบี้ยประกันไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัย และเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทจะออกเอกสาร บันทึกสลักหลัง เพื่อแจ้งรายละเอียด การเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบ

 

Q: ถ้าเข้าเงื่อนไข  Copayment  แล้ว ทุกการจ่ายค่ารักษาพยาบาล จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายหรือไม่ รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วยหรือไม่?

A: ผู้เอาประกันภัย จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในทุก ๆ ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) ที่เกิดขึ้น รวมทั้งการรักษาโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วย

 

 

 

ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย

 

#CIMBTHAIBank #ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย #WealthAdvisorybyCIMBTHAIBank #MOVINGFORWARDWITHYOU #CoPayment #ประกันสุขภาพ