เคลียร์ให้ชัด เงื่อนไข Copayment

Copayment คือ การร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในสัดส่วนที่กำหนด สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปจะมีเงื่อนไขร่วมจ่าย (Copayment)

Copayment = มาตรฐานใหม่เพื่อความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ

ปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ประเทศไทยก็พบปัญหาเดียวกัน โดยในปี 2567 อัตราเงินเฟ้อด้านสุขภาพอยู่ที่ 14.2% ในขณะที่ อัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอยู่ต่ำกว่า 1%

อัตราเงินเฟ้อด้านต้นทุนการดูแลสุขภาพถูกผลักดันมาจากปัจจัยหลายประการ ไม่ว่าจะเป็น อัตราการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุ การเข้าถึงการดูแลสุขภาพทั้งภาครัฐและเอกชน ไปจนถึงความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทางการแพทย์

การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพนี้ส่งผลให้อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง  หากไม่มีการจัดการอย่างเหมาะสมต้นทุน การดูแลสุขภาพอาจกลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถรับมือได้ในอนาคต

นั่นจึงเป็นความท้าทายสำคัญที่ภาคธุรกิจประกันภัยต้องวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ เพื่อช่วยบริหารจัดการความเสี่ยงผ่านผลิตภัณฑ์ประกันภัยที่เหมาะสมครอบคลุม ขณะเดียวกันยังคงช่วยแบ่งเบาค่าใช้จ่ายทางการรักษาที่จะเกิดขึ้นของประชาชนให้สามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้เมื่อเกิดความจำเป็น และยังสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ในระยะยาวอย่างยั่งยืน

สมาคมประกันชีวิตไทย แถลงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่

• กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
• กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

• กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

แต่ไม่ต้องกังวลมากเกินไป เพราะหากการเคลมไม่ถึงเกณฑ์ที่สมาคมประกันชีวิตกำหนดก็จะไม่เข้าเงื่อนไขนี้ และหากเข้าเงื่อนไขแล้วก็ไม่ได้เข้าตลอดไป เพราะจะปรับเปลี่ยนได้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์การเคลม โดยบริษัทประกันจะทำการพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ 

ลักษณะของโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases)

ลักษณะของโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment

คำถามที่พบบ่อย

Q: เงื่อนไข Copayment มีผลทั้ง IPD และ OPD ใช่หรือไม่ ?

A: Copayment ร่วมจ่าย ใช้เฉพาะกับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น ไม่เกี่ยวกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD)

Q: ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment ประกันสุขภาพแล้ว จะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่?

A: Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์

Q: ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว เบี้ยประกันภัยจะถูกปรับเพิ่มขึ้นหรือลดลงหรือไม่

A: เบี้ยประกันภัยจะไม่มีการปรับเพิ่มขึ้นหรือลดลง หากเข้าเงื่อนไข Copayment

Q: จะทราบได้อย่างไร ว่าเราเข้าเงื่อนไข Copayment

A: บริษัทประกัน จะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชำระเบี้ยประกันไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัย และเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทจะออกเอกสาร บันทึกสลักหลัง เพื่อแจ้งรายละเอียด การเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบ

Q: ถ้าเข้าเงื่อนไข  Copayment  แล้ว ทุกการจ่ายค่ารักษาพยาบาล จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายหรือไม่ รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วยหรือไม่?

A: ผู้เอาประกันภัย จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในทุก ๆ ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) ที่เกิดขึ้น รวมทั้งการรักษาโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วย

ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย

#CIMBTHAIBank #ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย #WealthAdvisorybyCIMBTHAIBank #MOVINGFORWARDWITHYOU #CoPayment #ประกันสุขภาพ